急性腦梗死溶栓宜早不宜晚

　　李宏錦，市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科主治醫(yī)師，熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病診治及操作技術(shù)，一直致力于急性腦梗死及進(jìn)展性腦梗死的臨床研究，擅長(zhǎng)急性腦血管病及頭痛眩暈的診治。

　　卒中俗稱(chēng)中風(fēng)，也稱(chēng)腦血管病，是一種突然發(fā)生的腦血管循環(huán)障礙性疾病，主要包括缺血性卒中和出血性卒中兩大類(lèi)型，缺血性卒中又稱(chēng)腦梗死，是指腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、壞死，失去相應(yīng)的大腦功能，缺血性卒中約占所有卒中患者的80%左右。伴隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)居民生 活方式發(fā)生了顯著變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，腦血管疾病危險(xiǎn)因素暴露水平上升，腦血管疾病負(fù)擔(dān)日益增加，腦卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高的“五高”特點(diǎn),嚴(yán)重影響人們的健康生活。治療腦梗死靜脈溶栓很重要

　　急性缺血性腦卒中的治療方法多種多樣，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，早期應(yīng)用靜脈溶栓藥物是治療急性腦梗死最有效的方法，可顯著改善患者的預(yù)后，降低缺血性卒中的致殘率。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍院長(zhǎng)曾經(jīng)講過(guò)，在病人發(fā)病0-4.5小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的正確評(píng)價(jià)、診斷和轉(zhuǎn)診到有神經(jīng)科的醫(yī)院，對(duì)于患者的預(yù)后和生命很重要。在這段時(shí)間，唯一有效的治療方法是靜脈溶栓。靜脈溶栓治療是指缺血性腦卒中患者在發(fā)病后靜脈應(yīng)用溶栓藥物，溶解血栓，使被血栓阻塞的腦血管再通，搶救缺血半暗帶，恢復(fù)腦組織的功能。研究表明，靜脈溶栓可以明顯降低缺血性腦卒中患者的殘疾率和死亡率，明顯改善患者的預(yù)后，而且操作簡(jiǎn)便易行。因此，目前國(guó)際上已將應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療作為第一推薦的緊急救治手段。臨床試驗(yàn)證實(shí)，接受靜脈溶栓治療的患者中有43%的人可在90天時(shí)完全恢復(fù)，不遺留任何后遺癥，另外一部分患者可明顯減輕腦梗死造成的神經(jīng)功能缺損癥狀，并且患者可持續(xù)受益一年半之久，沒(méi)有其他的任何一種治療手段如此有效。當(dāng)然，溶栓治療也存在著一定的并發(fā)癥，所以在應(yīng)用溶栓藥物之前必須先排除溶栓禁忌癥，方可開(kāi)始靜脈溶栓治療。腦梗溶栓莫超4.5小時(shí)

　　急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療須在嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行，目前國(guó)際推薦的靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，超過(guò)這個(gè)時(shí)間再進(jìn)行靜脈溶栓，患者腦血管溶栓再通的幾率降低，而且出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。從病理學(xué)上講，腦組織每缺血一分鐘將會(huì)有190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元、140億個(gè)神經(jīng)突觸死亡。包括NINDS試驗(yàn)在內(nèi)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，如果在患者發(fā)病后90分鐘內(nèi)應(yīng)用rt-PA治療，與對(duì)照組比較，獲得良好結(jié)果的OR值為2.8（接近3倍），如果在發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)給予rtPA靜脈溶栓治療，其獲得良好結(jié)果的OR值則降低為1.4（接近1.5倍），說(shuō)明溶栓越快，患者受益越大。

　　我國(guó)僅有16%的腦梗死患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院，送入醫(yī)院的這部分患者的溶栓率僅為9%，而在美國(guó)可以達(dá)到70%。造成這種結(jié)果的原因是多方面的，主要由于患者和家屬對(duì)腦梗死的癥狀不認(rèn)識(shí)、不了解，以及部分患者雖然知道自己患上急性腦梗死，但由于癥狀輕微沒(méi)有重視，自己在當(dāng)?shù)卦\所簡(jiǎn)單地輸液用藥治療。當(dāng)病情加重不得不到醫(yī)院時(shí)，絕大多數(shù)的腦梗死患者已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了4.5小時(shí)的溶栓時(shí)間窗，無(wú)法接受規(guī)范的溶栓治療而造成終身殘疾，明顯降低了生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭、社會(huì)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。卒中篩查防患未然

　　有效地預(yù)防、降低腦卒中的危險(xiǎn)因素能夠顯著地降低腦卒中事件的發(fā)病率。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)大力倡導(dǎo)要針對(duì)腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查與防治，以早期發(fā)現(xiàn)腦卒中高危人群，針對(duì)高危人群進(jìn)行全面、綜合的干預(yù)和管理。年齡在40歲以上，符合下列8項(xiàng)危險(xiǎn)因素：1.高血壓病史（≥140/9mmHg）或正在服用降壓藥。2.房顫或明顯脈搏不齊。3.吸煙。4.血脂異常。5.糖尿病。6.很少進(jìn)行體育活動(dòng)（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次，每次鍛煉≥30分鐘，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年；從事中重度體力勞動(dòng)者視為經(jīng)常有體育鍛煉）。7.明顯超重或肥胖（體重指數(shù)≥26kg/ m2）。8.有卒中家族史。每一項(xiàng)為1分，≥3分者以及既往有腦卒中和TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）病史者為腦卒中的高危人群，應(yīng)進(jìn)行腦卒中篩查。

　　腦卒中的篩查可以通過(guò)體檢的方式，首先由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，區(qū)分出高危人群和一般人群，然后按照評(píng)分結(jié)果制定出一組合理的篩查項(xiàng)目。高危人群的篩查項(xiàng)目包括血壓、血脂、血糖、體重指數(shù)、心電圖、頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲檢查。有房顫病史者加做心臟超聲檢查；一般人群的篩查可根據(jù)年齡和相關(guān)的危險(xiǎn)因素選擇必要的篩查項(xiàng)目，包括血壓、血脂、糖、頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲檢查。張家口市第一醫(yī)院近年來(lái)實(shí)施頸腦血管超聲一體化篩查，早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄、斑塊等易致腦卒中的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)篩查結(jié)果分別給予健康教育、生活方式指導(dǎo)、疾病規(guī)范治療，及時(shí)解除威脅患者生命的安全隱患。

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　　張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科主治醫(yī)師 李宏錦